En el Boletín anterior comenzamos a abordar el tema de la osteosíntesis quirúrgica precoz en el tratamiento de fracturas de la jaula torácica que se realiza en nuestra institución. A continuación continuaremos con el mismo:
Existe una tendencia actual de reparación de fracturas costales, a saber:
1. Los candidatos ideales para la reparación de un tórax inestable son los pacientes con moderadas lesiones extratorácicas asociadas, que están en ARM y que claramente no son candidatos al destete del respirador luego de 7 días por una incompetencia severa de la pared torácica. Los pacientes con severas lesiones asociadas que impiden el destete, como ser traumatismo craneoencefálico grave, contusión pulmonar o SDRA, etc., no son candidatos para la reparación quirúrgica.
2. Los pacientes que presentan importante dolor asociado a los movimientos respiratorios, luego del fracaso del tratamiento con analgésicos y que presentan incapacidad, son candidatos para la reparación quirúrgica. Los ideales son los pacientes que no cuentan lesiones asociadas extratorácicas o sólo evidencian lesiones leves y que luego de 7 a 10 días tienen fracaso a la terapéutica del dolor en todas sus formas, como ser analgesia epidural continua o bloqueos intercostales o analgesia intravenosa, o por vía oral o la asociación de 2 o más procedimientos. Existen fuertes evidencias para creer que el dolor asociado a los movimientos respiratorios puede ser francamente disminuido en forma definitiva con la fijación quirúrgica del área de fractura comprometida.
El dolor crónico luego de varios meses no constituye una buena indicación para reparación quirúrgica, a menos que exista evidencia radiográfica de no unión de los extremos del área de fractura.
3. En situaciones de trauma severo pueden ocurrir defectos en la pared torácica o de deformidad de la pared torácica, que se caracterizan por fracturas costales con severo desplazamiento, asociado a importante deformidad visible de la pared torácica, acompañada o no de pérdida de sustancia. En este ítem deben incluirse como potenciales pacientes para reparación quirúrgica: a) Pacientes que presentan aplastamiento de la pared torácica con colapso de estructuras de la pared torácica y pérdida del volumen torácico. b) Pacientes con múltiples fracturas costales con severo desplazamiento y pérdida de sustancia que determinan una deformidad permanente o hernia pulmonar. c) Pacientes con fracturas costales con severo desplazamiento que impide significativamente la expansión pulmonar o incrustamiento de los fragmentos costales desplazados en el parénquima pulmonar.
4. Un pequeño porcentaje de fracturas costales no curan adecuadamente y presentan falta de unión de los segmentos de fractura luego de meses a años posteriores al trauma. Sin embargo, una cápsula fibrosa puede envolver los fragmentos fracturados y así impedir la unión del hueso. La no unión crónica provoca dolor y disconfort intermitente, los movimientos de las aéreas afectadas pueden causar incapacidad en los mismos. Son incluídos en los criterios para reparación: a) Los pacientes que presentan en la TAC de tórax ausencia de unión de los fragmentos de fractura en más de 2 meses posteriores al trauma. b) Pacientes que presentan síntomas persistentes con los movimientos de las áreas de fractura.
5. Pacientes que presentan fracturas costales múltiples o tórax inestable, que sufrieron un trauma severo y necesitan una toracotomía por otras indicaciones, como neumotórax abierto, laceración pulmonar, hemotórax coagulado, etc.
6. En aquellas toracotomías por otras indicaciones no traumáticas como por ejemplo resecciones pulmonares en las que se producen fracturas costales y pueden ser reparadas.
***Conclusiones
La estabilización quirúrgica de las fracturas costales debe realizarse en pacientes que cumplan los criterios antes expuestos.
Este tratamiento acorta el tiempo de intubación en pacientes con tórax inestable, disminuye el dolor y acorta el tiempo de reincorporación laboral.
La utilización de las grapas costales y barras de titanio son una buena opción por su facilidad de colocación y mínimas complicaciones.
Dr. Jorge Reilly | Servicio de Cirugía Torácica
Sanatorio Clínica Modelo de Morón
Consultorio de alto riesgo obstétrico.
Uno de los grandes desafíos de la obstetricia actual, es transitar desde una maternidad tradicional a una maternidad actualizada, focalizada en la prevención e identificación de grupo de riesgo, en contraposición de lo clásicamente establecido de actuar ante la urgencia.
¿Qué es una colecistectomía?.
Los potenciales evocados son técnicas de registro neurofisiológico que tienen una finalidad exclusivamente diagnóstica. En este sentido ayudan a detectar alteraciones de las vías sensitivas que pueden indicar la existencia de lesiones, y también a determinar las causas de las mismas.
